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DIVER MEDICAL | Participant Questionnaire
Estándar Internacional RSTC / UHMS / DAN (Aceptado por PADI, SSI, NAUI, FEDAS)
INSTRUCCIONES: El propósito de este cuestionario médico es determinar si debe ser examinado por un médico antes de participar en el entrenamiento de buceo recreativo. Una respuesta positiva a una pregunta no necesariamente lo descalifica para el buceo. Una respuesta positiva significa que existe una condición preexistente que puede afectar su seguridad al bucear y debe buscar el consejo de su médico antes de participar.
SECCIÓN 1 - CUESTIONARIO GENERAL

Responda a las siguientes preguntas sobre su historial médico pasado o presente con un SÍ o un NO. Si no está seguro, conteste SÍ.

1. ¿Ha tenido problemas pulmonares, respiratorios, cardíacos o sanguíneos?
SÍ / NO
2. ¿Tiene más de 45 años?
SÍ / NO
3. ¿Le cuesta realizar ejercicio moderado (caminar 1.6 km en 14 min)?
SÍ / NO
4. ¿Ha tenido cirugía torácica, cardíaca o sinusal recientemente?
SÍ / NO
5. ¿Ha tenido problemas de oídos, senos paranasales, obstrucción nasal?
SÍ / NO
6. ¿Ha tenido convulsiones, desmayos, epilepsia o migrañas graves?
SÍ / NO
7. ¿Tiene diabetes o antecedentes familiares de diabetes?
SÍ / NO
8. ¿Ha tenido problemas de ansiedad, depresión, claustrofobia o ataques de pánico?
SÍ / NO
9. ¿Toma medicamentos recetados regularmente (excepto anticonceptivos)?
SÍ / NO
10. ¿Está embarazada o intentando quedarse embarazada?
SÍ / NO
SI RESPONDIÓ SÍ A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS:

Usted DEBE consultar a un médico antes de participar en buceo. Lleve este formulario (con la Guía Médica adjunta) a su médico para que firme la aprobación en la página siguiente.

Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas con honestidad y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier inexactitud.

Firma del Participante
Fecha
Firma Tutor (si menor edad)

EVALUACIÓN MÉDICA (SOLO SI SE REQUIERE)

A rellenar por Médico Colegiado (preferiblemente especialista en medicina hiperbárica)

Nombre del Paciente: ___________________________________________________________ Fecha nacimiento: ___/___/___


He evaluado al paciente y no encuentro contraindicaciones médicas para la práctica del buceo recreativo.

APTO

Para buceo recreativo

NO APTO

Tiene contraindicaciones

Comentarios / Limitaciones: ____________________________________________________________________


Nombre Médico: ________________________________

Nº Colegiado: __________________________________

Teléfono / Clínica: _____________________________

SELLO
Firma y Fecha