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Centro Médico Dr. Illueca

Centro Médico Dr. Illueca - Medicina Subacuática e Hiperbárica

ANEXO I (Real Decreto 550/2020)

Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

INSTRUCCIONES: Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. Responda a todas las preguntas honestamente.

1. ¿Ha tenido problemas con sus pulmones/respiración, corazón o sangre? Esto incluye: asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limiten su actividad física, bronquitis recurrente...
SÍ / NO
2. ¿Tiene más de 45 años y tiene uno o más factores de riesgo de enfermedad cardíaca? (Tabaquismo, hipertensión, colesterol alto, antecedentes familiares, diabetes).
SÍ / NO
3. ¿Tiene o ha tenido un problema o enfermedad que involucre su corazón (angina, insuficiencia, miocardiopatía, ictus) o toma medicación cardíaca?
SÍ / NO
4. ¿Ha tenido cirugía torácica, cardíaca, de válvula, stent o neumotórax (pulmón colapsado)?
SÍ / NO
5. ¿Ha tenido cirugía sinusal en los últimos 6 meses?
SÍ / NO
6. ¿Ha tenido problemas o lesiones de oídos, como perforación de tímpano, problemas de equilibrio, vértigo o pérdida auditiva?
SÍ / NO
7. ¿Ha tenido problemas neurológicos, como convulsiones, epilepsia, derrames cerebrales, mielitis o esclerosis múltiple?
SÍ / NO
8. ¿Ha tenido diabetes?
SÍ / NO
9. ¿Ha tenido problemas psiquiátricos, como depresión grave, ansiedad, claustrofobia, pánico o trastorno de estrés postraumático?
SÍ / NO
10. ¿Ha tenido alguna otra condición médica, enfermedad o lesión grave que pueda afectar su seguridad o la de otros al bucear?
SÍ / NO

Si respondió NO a todas las preguntas: No se requiere evaluación médica obligatoria (aunque se recomienda). Firme abajo.

Si respondió SÍ a alguna pregunta: DEBE consultar a un médico especialista en medicina subacuática para obtener un certificado de aptitud.

Declaración del Participante: He respondido honestamente y acepto la responsabilidad por cualquier inexactitud.

Firma del Participante
Fecha
Firma del Tutor (si es menor de edad)

SOLO PARA USO MÉDICO (Si obligatoria evaluación)

Este apartado se rellena si el buceador ha contestado SÍ a alguna pregunta.

Certifico que he examinado al participante y lo encuentro: APTO / NO APTO para el buceo recreativo.


Firma y Sello del Médico
Nº Colegiado / Fecha